“看病难看病贵”成因分析

沈其霖四川省绵阳市中医院

医疗卫生是关系千家万户切身利益的民心工程，是关系国计民生的社会发展事业。今年3月5日，当温家宝总理在政府工作报告中说到“切实解决群众看病难、看病贵的问题”时，赢得了长时间的掌声，这表明“看病难、看病贵”已经成为全社会关注的热点、难点问题。不切实解决好“看病难、看病贵”的问题就有可能引发一系列社会问题。因此，各级政府必须给予高度的重视。全面分析“看病难、看病贵”形成的原因，有利于制定有针对性的解决方案，从根本上切实解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。

1.医疗资源总量不足，卫生发展落后于经济发展。在肯定“中国用2%的世界卫生资源解决了22%世界人口的医疗卫生问题，中国人的健康状况超过同等发达水平的其他国家”这一结论的同时，也表明了中国医疗卫生资源总量的严重不足。1995年以来，中国政府的卫生和教育预算年均增长率为14.2%，而同期政府收入年均增长率是17.5%。这表明社会投资没有与政府的财政收入保持同步增长。中国的公共支出体系改革严重滞后。目前，国家的税收比例已经占到gdp的20%左右，但是，公共财政对关系百姓生老病死的医疗卫生支出，仍明显低于其他经济大国。二次分配在保障公平、维持社会经济可持续发展方面作用明显不足。几乎同样的医疗成本，美国人均年医疗费用为5000美元左右，而中国人均gdp才1000美元，人均年卫生支出只有291.44元(约36美元)。老百姓以有限的收入被动地支撑着迅速膨胀、高度市场化、国际化的医疗卫生服务，使“看病贵”成为严重的社会不稳定的诱因。

2.医疗资源分布失衡，医疗服务的社会公平性差。目前我国13亿人口中有230万注册医生，比例约为600:1，而美国为500:1，相比之下我国人均医生占有率并不算少。但我国医疗资源的80%都集中在城市，而在城市中又有80%的资源集中在大医院，特别是优良资源都在大医院，而且是县、市级以上医院。所以广大农村和边远地区缺医少药现象十分突出，农民甚至无法享受到最基本的医疗服务。城乡居民就诊流向进一步向上级医院集中，不少人长途跋涉，异地就医。不合理的病人流向一方面使基层医疗机构的资源利用率和技术水平下降，另一方面也使大医院的资源得不到合理利用。大医院由于看小病、看常见病而致人满为患，也是造成“看病难、看病贵”及等候时间长的原因。

3.医疗卫生筹资机制改革滞后，多数老百姓自费就医。医疗资源向城市医院，特别是大城市大医院集中，是市场化和城市化的结果，是现行筹资机制造成的，单纯用计划经济的手段去纠正往往是无效的。“农村卫生三项建设”投入大、产出小的经验表明，实现资源合理配置的关键是要建立可持续的筹资机制。

“看病贵”受到普遍关注的社会基础是有11亿多中国人完全自费就医，医院收入的80%以上直接来自患者个人。在目前的卫生总费用中，政府投入仅占15%。只要多数百姓还完全自费就医，只要医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，“看病贵”就不可能得到根本解决。所以，用“以医养医”替代“以药养医”，或者实施“四降一升”求平衡，没有解决多数百姓自费就医的问题，没有改革现行的医疗卫生筹资机制，就不是解决“看病贵”的良方。

4.国家政策调整或新的行业规范，增加了病人的医疗负担。政府把医疗机构推向市场，拨款越来越少，甚至断奶。医院要养活自己、留住人才、购置设备、改善环境、宣传品牌等，都需要大量资金投入，其发展成本最终必然转移到患者身上。国家取消公费医疗，推行医保制度，减轻了单位的负担，却无疑增加了患者个人的负担。

推行“临床路径”和实行“举证倒置”的规定动作，必然让患者支付更多的检查费。临床路径就是在治疗过程中必须按照固定规范的流程进行，所有诊疗步骤一步不能少，医疗成本自然就增加了。医生为了适应医疗事故处理中“举证倒置”规定，不得不要求患者做更多的检查。例如患者术前除了要做血常规、凝血机制、肝功、肾功、心电图等基本检查，还要做乙肝、丙肝、艾滋病检查，如果不进行检查，患者出院几个月后染上乙肝、丙肝、艾滋病，可能以手术、输血感染为由起诉医院要求赔偿，这时，医院就需要举证——术前检查患者就已携带乙肝、丙肝或艾滋病病毒，如果院方不能证明这一点，就会因“发生医疗事故”而赔偿患者。再比如《抗菌药物临床应用指导原则》要求必须做细菌培养和药敏试验，也加大了患者的医疗费用。

5.社会分配不公，贫富差距过大。中国在总体人类发展方面取得显著进步的同时，以基尼系数衡量，贫富差距也在扩大。据悉，中国20%的富人阶层已占有80%的社会财富。一方面富人阶层要求住高档病房要求特需医疗服务，另一方面大部分老百姓连基本医疗需求都还不能满足。中国城市的基尼系数或者说贫富差距由1978年的0.16增加到2000年的0.32，同期中国农村的基尼系数则由0.212攀升至0.33。当基尼系数超过0.400时，国家往往开始出现社会紧张局面。中国城市恩格尔指数在30%左右，农村在50%左右，表明中国刚刚解决吃饭问题，百姓还无力承受日益高涨的医疗服务费用支出。而城乡贫困人口的贫困原因1/4～1/3与疾病直接相关，疾病加重了社会贫富分化，加重了百姓对疾病风险的恐惧心理，使“看病贵”易于产生共鸣，成为社会挥之不去的阴霾。

6.社会医疗保障体系不健全，覆盖面太小。《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，我国医疗保障覆盖水平不高，50.4%的城市居民和87.4%的农村人口没有任何医疗保障；购买商业医疗保险的仅占9.35%，人均购买商业医疗保险支付金额337.89元。享受各种形式医疗保障的主要是机关、事业单位的管理人员和专业技术人员。

基本医疗保险制度和管理还存在不完善之处：一是个人负担偏重，二是个人账户作用不如预期理想，三是尚未对不规范医疗和不合理费用增长产生根本性作用，四是医保基金运行承担着越来越大的支付风险。按照设计，职工的个人负担比例在25%左右，目前不少地方参保人的实际负担比例达到或超过40%。人口老龄化加快，也增加了基金的压力，而政府财政没有像对养老保险那样对基本医疗保险做出“兜底”安排，使得医保基金必须自求平衡，也使基金运行中承担的风险越来越大。

7.医疗卫生是高科技、高风险、高成本行业，医疗卫生费用在一定幅度内的增长是不可避免的。人体还有约60%未被探明(学术界称为“灰箱”)。诊治疾病的过程实际上也是医学研究的过程，具有探索性。有时毫厘差误都可能导致一个生命的终结。对人体的研究，对疾病的治疗，无疑是高风险状态下的高科技行为。在医疗活动中，花了很多钱却达不到预期效果的情况也是常有的。由于非业内人士对此缺乏认识，很容易因为对治疗效果的不满意而产生或夸大“看病难、看病贵”的情绪。

人类社会在进步，医学科技在发展，新技术、新药品、新器械和新材料在不断运用，解决疑难危重病症的能力在不断提高，过去的不治之症在一个一个被攻克，人类寿命在不断延长(我国人均期望寿命已由建国初的35岁左右延长到了目前的70岁上下)，这些都需要花费巨大的代价。医院是在物价不断上涨的市场经济的环境中生存和发展，医疗卫生费用上涨高于gdp增幅是医学科技进步和社会经济发展的必然结果，是一个不可逆转的趋势。国际经验和理论研究已经证实，gdp与医疗卫生费用的弹性系数为1.2～1.4，中国的研究也是同样的结果。

8.人口老龄化，疾病谱慢性化，使医疗的难度和成本加大。按照联合国标准，60岁以上的人口超过10%就进入了老龄化社会，中国在2000年就进入了老龄化国家。2005年我国60岁以上的老年人已经达到1.45亿，占总人口的11%，80岁以上的老人已经接近1000万，而且每年还在以3.3%的世界最快速度增加。目前我国劳动人口和老人的比例已经从15年前的10:1上升到了3:1。老年人的患病率和患病时间平均是一般人的2～3倍。资料显示，我国有限的卫生资源80%用于了老年人，这其中的80%又用于了急危重症病人。

调查显示，城市居民呼吸系统、消化系统、传染性疾病、皮肤病等感染性疾病与10年前相比，呈明显下降趋势，而循环系统、运动系统、内分泌与营养代谢方面的疾病则明显上升。高血压、糖尿病、脑血管病、肿瘤等慢性非传染性疾病已经成为城市居民的常见病和多发病。慢性疾病患病率随着人们生活水平的提高和老龄化进程加快而与时俱进，年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%以上。目前我国慢性病人数为1.6亿，相当于每10人中有1.3人患有医生明确诊断的慢性病。慢性非传染性疾病所引起的死亡已占我国人口死亡数的2/3。与此同时，一个又一个闻所未闻的疾病，也向人类扑来。人口老龄化、疾病谱变化的结果是大大增加了医药费用负担。

9.群众对医疗卫生服务的需求不断增长。随着经济文化生活水平的提高，群众的健康观念逐渐增强，医疗卫生服务的需求也更多、更高。病人一味追求名院、名科、名医，小病也往大医院跑。以前挂号时挂普通门诊，现在要挂专家门诊；以前到医院看了病就走，现在还要求提供特需医疗服务和良好的就医环境。北京协和医院的沈悌医生说：“我在门诊看10个病人，差不多有3个都是在基层医院看过病又到协和来看，而且常常都是很普通的毛病。”一个现象很能说明群众医疗消费需求的增长：一些医院近年陆续改造或新建住院病房，结果每家医院一完成改建，住院病人就大幅度增加，单人间、高档病房供不应求，尽管新病房的床位费比原来高许多。一些医院为了生存和发展，也把眼光重点盯在“有钱人”身上，自觉不自觉地把医院办成了“城市老爷医院”。

10.医疗机构在市场主导下片面追求经济利益。在国际上，医院有政府主导和市场主导两种形式。市场主导型(“美国模式”)，不论公立或私立医院都在市场上平等竞争，政府除了严格监管外，只负责为穷人、老人医疗“买单”。市场主导的结果是医疗服务越来越好，但医疗价格也越来越高。美国模式的基础是医疗保险全覆盖，人均年医疗费用为5000美元左右。但2003年7月28日《参考消息》援引美国《洛杉矶时报》报导：“2003年，要求美国人列出他们对未来的担心时，医疗费用被排在恐怖活动、犯罪、工作保障和股市投资亏损之前。”说明美国作为世界上最富有的国家，也面临“看病难、看病贵”的问题。政府主导型(“非美国模式”)，如英国和加拿大。公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的。有钱人需要特殊服务，可以到私立医院去。这种模式的结果：看病便宜，普及面广，政府投入也较少。

我国医院目前基本上属于市场主导型。在医院的总收入中，药品收入约占48%，医疗收入约占47%，而财政拨款仅占5%左右。由于财政补贴不足，医疗服务收费标准偏低，药品收入成为医院的主要经济来源。医院为了生存和发展，必然产生强烈的逐利冲动，把经济效益放在首位，遵循市场经济规律，按照企业化管理运营，在激烈的市场竞争中“八仙过海，各显神通”，一些医院“让利于民”的承诺也大多是为了促销或政治作秀，老百姓很难得到真正的实惠。

我国的价格政策对新技术的偏爱，调动了医疗机构对高精尖技术使用的积极性，催生了以高精尖为主的医疗卫生发展模式。上世纪八十年代以来，我国的新医疗技术的引进速度是让世界瞠目的，新技术以及一些伪新技术的泛化，是拉动医疗费用上涨的直接原因。

哈佛大学卫生政策与管理系教授萧庆伦指出：“医疗卫生事业全面市场化，是与市场经济理论背道而驰的。除了病人被‘宰’、被剥削，另一个后果是社会医疗保险体系会垮掉。因为医药费用不断上涨，社会保险根本出不起。”

11.药品和卫生材料价格虚高，加重了“看病贵”的程度。药品和卫生材料虽然实行了招标采购，但由于定价机制不合理，厂商仍然有很大的操作空间。促销商无孔不入，而且操作更加隐蔽，难以发现。他们利用医院管理上的漏洞，绕过管理层，直接把药品及开单提成交给医生。有的医生也见利忘义，国产药、普通药不用，专挑进口药、促销药，有的医生为了拿到回扣，不顾病情乱开处方。大型医疗设备也是如此，医院无能力购买，经销商便以投资的方式进入医院，厂商为了尽快收回本息，便给开单医生许以高额回扣，也是“暗箱操作”，手段极其隐蔽，令人防不胜防。虽然如此，药品和卫生材料价格虚高却并不是“看病贵”的主要原因，只不过是加重了“看病贵”的程度而已。

“看病难、看病贵”不仅使老百姓的生命健康权不能得到有效保障，而且影响社会经济健康发展。居高不下的医疗费无疑是多数普通家庭的梦魇，以致全社会都为疾病与贫困背上沉重的心理负担，百姓不敢消费，存款防病已经严重影响内需的拉动。我国百姓的存款已经超过gdp总额，而且一直在增长。过度储蓄影响消费，不利于经济的健康发展。如果依靠个人财力应对疾病风险的模式不变，尽管储蓄防病的效率很低，百姓仍会不断地增加储蓄，以尽可能地应对疾病的风险。另一方面，大量储蓄又会加重银行存贷危机。近年来，国家不得不一再动用纳税人的钱，为银行经营的不善“买单”，其结果必然是对公共支出的压缩。

综上所述，“看病难、看病贵”的原因是多方面的，医院是矛盾的集聚地，而不是问题的发源地。过分责难医院，或只要求医院来解决看病难、看病贵的问题，是不恰当的。要正确理解“看病难、看病贵”成因的复杂性，充分认识在现阶段中国经济欠发达人民不富裕的情况下解决这一问题的艰巨性。既不能无所作为，也不能急于求成。要在政府主导的前提下，动员全社会的力量长期不懈共同努力，才能够完成这一光荣而艰巨的历史使命。